※は必須項目となります。

お客様について

ご来店日 ※

利用時間

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ： 00 15 30 45 頃

性別 ※

男性 女性

連絡先アドレス

連絡先電話番号

ご来店人数（半角数字） ※

名

ご年齢 ※

10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上

ご来店の店舗名 ※

商品について

①鰻の焼き加減はいかがでしたか？ ※

焼き過ぎ 普通 焼きがあまい その他

②ご飯の固さはいかがでしたか？ ※

固い 普通 柔らかい その他

お店の事について

③従業員の接客態度・言葉使いはいかがでしたか？ ※

• 大変悪い
• 1 2 3 4 5
• 大変良い

③の理由をお聞かせ願えますか？

④店内の清掃状態はいかがでしたか？ ※

• 大変悪い
• 1 2 3 4 5
• 大変良い

④の理由をお聞かせ願えますか？

⑤店内の活気はいかがでしたか？ ※

• 大変悪い
• 1 2 3 4 5
• 大変良い

⑤の理由をお聞かせ願えますか？

⑥総合評価についてお聞かせ下さい。 ※

繰り返し利用したい 機会があれば利用する どちらともいえない 利用しない

⑥の理由をお聞かせ願えますか？

お気づきの点、写真等ありましたら添付くださいませ。（jpg、jpeg、gif、png/10Mまで）

1枚目 ×

2枚目 ×

その他お客様のご意見・ご要望をお聞かせ下さい。